Младенческая смертность во всем мире отслеживается ежегодно в течение многих лет. Однако знание основных причин младенческой смертности основано на свидетельствах о смерти, которые являются неточными или неполными в 33–53% случаев. Кроме того, подавляющее большинство свидетельств о смерти не содержит диагнозов, подтвержденных молекулярно-генетическими методами.
Для многих генетических заболеваний существуют конкретные, эффективные и научно обоснованные методы лечения. Однако когда диагностика генетического заболевания откладывается или отсутствует, лечение необходимо выбирать эмпирически, что зачастую приводит к неоптимальным результатам и младенческой смерти.
Для решения этой проблемы были разработаны быстрые и сверхбыстрые методы клинического секвенирования генома – появилась возможность диагностировать генетическое заболевание за 19 часов. Такой метод может применяться в отделениях интенсивной терапии для быстрой диагностики младенцев, у которых может быть генетическое заболевание, для которого разработано эффективное лечение.
За последние 5 лет быстрое геномное секвенирование продемонстрировало высокую пользу. Согласно данным ранних исследований, из 873 детей в отделениях интенсивной терапии 36% получили диагноз генетического заболевания путем быстрого секвенирования генома. Средняя клиническая или терапевтическая полезность этих диагнозов составила 71%. Изменения в исходах лечения были зарегистрированы у 27%. К последним относятся как предотвращение детской смертности, так и решения о паллиативной помощи.
В новое исследование были включены дети, находившиеся в стационаре в детской больнице Рэди в Сан-Диего в период с ноября 2015 по сентябрь 2018. У всех младенцев на момент включения в исследование было острое заболевание неизвестной, возможно, генетической этиологии. Им всем было выполнено полногеномное секвенирование. Через год наблюдения 30 из 312 участников умерли в младенчестве. На них приходилось примерно 7% младенческих смертей в округе Сан-Диего за этот период.
Из 30 умерших младенцев у 10 было диагностировано 11 генетических заболеваний (14q31.2q32.2 del, CHD7, 17q12 del, ТАZ, SOX9, ARID1B, 12q21.33q22 del, SDHA, TRNT1, GPD1L, NDUFV1). Уровень смертности, хотя и был выше среди детей с генетическим диагнозом, но существенно не отличался между младенцами с генетическими заболеваниями или без них. Все выявленные у умерших детей генетические заболевания уже были ранее описаны как причины младенческой смерти, за исключением делеции 12q21.33q22.
Ученые также оценили, ожидалась ли вероятность смерти или обсуждалась ли паллиативная помощь с родителями 30 умерших младенцев. Одиннадцать младенцев получили паллиативную помощь, а 18 - измененную инструкцию по реанимации в случае остановки сердца и дыхания. Из них 16 имели статус «допускать естественную смерть». 4 из 10 младенцев, которым был поставлен генетический диагноз, получили паллиативную помощь, а 7 из 10 - изменения реанимационных мероприятий. Из 20 младенцев, которым не был поставлен генетический диагноз, 7 получили паллиативную помощь, а 11 имели измененный статус реанимационных мероприятий.
Чтобы оценить, можно ли обобщить представленные здесь результаты, авторы провели поиск в литературе исследований по геномному секвенированию у умерших детей с тяжелыми заболеваниями. В целом, исследователи рассмотрели 918 случаев младенческой смерти. Общий вклад генетических заболеваний в младенческую смертность составил 21%. Гетерогенность локусов (количество пораженных локусов, разделенное на количество младенческих смертей) составила 70% (137 генетических заболеваний на 195 младенческих смертей). Наиболее частыми генетическими причинами смерти были: трисомия 21 (9%), спинальная мышечная атрофия (5%), синдром делеции 22q11 (4%), трисомия 18 (4%), синдром CHARGE (3%) и трисомия 13 (2%).
Выяснилось, что на сегодняшний день имеются клинические руководства по лечению 70% (195 случаев) генетических заболеваний, выявленных в этом исследовании. Это означает, что существует значительная возможность снизить младенческую смертность, связанную с генетическими заболеваниями, с помощью ранней неонатальной диагностики.
Примечательно, что 40% родителей младенцев, умерших от генетических заболеваний, получили эффективное консультирование по паллиативной помощи. Консультации по паллиативной помощи часто ассоциировались с изменениями в решениях родителей относительно интенсивности лечения и объема реанимационных мероприятий в случае остановки сердца и дыхания. Если это будет подтверждено на более крупной когорте, это будет означать, что благодаря ранней диагностике появится возможность уменьшить страдания младенцев с генетическими заболеваниями, имеющими фатальный прогноз, и помочь родителям подготовиться к неблагоприятному исходу.
Авторы отмечают, что необходимы крупные исследования в течение нескольких лет для более точной количественной оценки вклада генетических заболеваний в общую младенческую смертность, которые также помогут дать оценку потенциального воздействия геномной медицины на снижение детской смертности.
