- Ирина Олеговна, вы практикующий врач-генетик. Расскажите, пожалуйста, в каких ситуациях генетическое тестирование необходимо пациентам? И какие области применения генетического теста являются наиболее распространенными?
- Я занимаюсь медико-генетическим консультированием – это важное уточнение, поскольку перед тестированием необходимо поговорить с пациентом, чтобы понять: что ему нужно по медицинским показаниям, а что он просто хочет о себе узнать по результатам теста. В этом смысле все пациенты делятся на две основные группы.
Первую из них можно условно назвать «любопытными». Это пациенты-«самоназначенцы»: у них нет медицинских показаний к тестированию, им просто интересно узнать о себе, своей генетике. Как правило, люди из этой категории приходят к врачу со словами: «Хочу сдать генетику». Обычно это последствия соприкосновения с рекламной информацией в Интернете или увлеченности наукой и ее прогрессом. Сегодня очень активно предлагаются скрининговые тесты, результаты которых позволяют человеку узнать о своем здоровье в контексте предрасположенностей к многофакторым заболеваниям и способностей к спортивным занятиям и достижениям, о своем происхождении и других интересных данных. Такие тесты мы называем «коробочными», потому что пробирку для сбора биоматериала (слюны) человек получает в брендированной коробке.
- Как врачи оценивают такое любопытство людей? Это не бесполезная трата денег и времени?
-Нет, я так не считаю. Некоторые мои коллеги называют это направление генетики странным. Я не согласна с ними. Дело в том, что многие «любопытные», часто даже не подозревая о том, что существуют наследственные заболевания и хорошо бы узнать о риске их возникновения у детей при планировании семьи, случайно проходят вот такой скрининговый тест и приносят его результаты на интерпретацию генетикам. Хотя это не медицинский тест, и он не используется для постановки диагноза, мы учитываем его результаты. При таком варианте скринингового тестирования используется технология генотипирования на твердых чипах, которая позволяет обнаруживать мутации в генах, связанных с некоторыми наследственными заболеваниями, в частности, вызывающие муковисцидоз. На эти данные мы обращаем внимание при планировании пациентом семьи и при необходимости направляем пациента на подтверждающее и дополнительное тестирование для поиска мутаций в тех генах, которые данным методом не покрываются.
Кстати, беда вот таких маркетинговых генетических тестов заключается в том, что зачастую в итоге человек получает кипу бумаг с сухим заключением, в котором прописаны обнаруженные мутации и полиморфизмы, но при этом нет ни ссылок на научную литературу, ни пояснений к сделанным выводам. Поэтому важно не только пройти генетический тест (даже если вы делаете это из любопытства), но и получить по его итогам консультацию специалиста, который поможет интерпретировать результаты.
Современные генетические тесты становятся в этом смысле все более профессиональными. У человека, сдавшего тест, обычно есть личный кабинет, где он может все «прокликать» и изучить – на какие научные статьи ссылается компания, проводившая интерпретацию, и насколько эта интерпретация обоснована.
- А что же со второй группой пациентов? Это как раз те люди, которым генетический тест необходим по медицинским показаниям?
- Я бы сказала, что вторая группа - это люди с медицинскими запросами. Как правило, это пациенты, которые ищут ответ на вопрос, связанный со здоровьем. Например, у человека в семье были случаи онкологических заболеваний, причем заболевание развивалось в гораздо более раннем возрасте, чем в среднем. Конечно, для такого пациента важно понять, каков риск развития онкопатологии у него, какие меры профилактики позволят ему снизить этот риск. Кроме того, возникает и проблема при планировании семьи – как сделать, чтобы этот риск не был высоким и у детей пациента.
Другая часто встречающаяся ситуация – больной ребенок в семье, которому не удается поставить диагноз. В этой ситуации генетик может помочь определить конкретную мутацию, которая вызвала данный синдром. Нервно-мышечные болезни неясной этиологии, ДЦП или заболевания аутистического спектра – все это, как правило, зонтичные заболевания, под ними кроется диагноз, который зачастую можно поставить только по результатам генетического тестирования.
Еще одна ситуация, в которой я бы рекомендовала пройти генетическое тестирование, – планирование семьи. Прекрасно, если пара сознательно подходит к этому вопросу и сдает тест, по крайней мере, на носительство мутаций, ответственных за моногенные заболевания, распространенные в европейской популяции, если мы говорим о европейской части России.
-А что собой представляет процедура генетического тестирования?
- «Коробочный» тест проводится очень просто. К пациенту-заказчику приезжает курьер и привозит пробирку, в которую человек собирает биоматериал (слюну). Затем курьер увозит пробирку в лабораторию, где из биоматериала выделяется ДНК. Затем ДНК наносится на специальный микрочип, который вставляется в прибор-анализатор для считывания сигнала с каждой точки, нанесенной на чип. В среднем на чипах около полумиллиона таких точек, соответственно, мы получаем достаточно много информации о человеке. Результаты такого тестирования обычно готовятся примерно месяц.
Для прохождения диагностического генетического тестирования человек сдает кровь. Затем в лаборатории производят пробо-подготовку: выделяется ДНК, затем нарезается на равные по длине кусочки специальными реактивами. Эти кусочки многократно преумножаются (весь этот этап называют подготовкой библиотеки). Так, мы получаем большое количество нарезанных и многократно скопированных фрагментов ДНК, которые загружаются в секвенатор. Результаты отображаются в специальной компьютерной программе, которая их сразу обрабатывает. Эта процедура занимает разное количество времен – в зависимости от загруженности лаборатории. Но, в целом, нескольких недель достаточно для получения данных с секвенатора. Кстати, если тестирование проводится для поиска причины какого-то заболевания, симптомы которого известны, поиск мутации происходит быстрее – так как мы обычно имеем примерное представление о том, где искать причину болезни. Если заболевание сложное и мы не можем назвать однозначный набор генов для него, то зачастую биоинформатики, которые обрабатывают данные, ищут патогенную мутацию вручную, что требует большего количества времени и опыта.
- Одной из обсуждаемых новостей в последние годы стала история Анджелины Джоли, которая, пройдя генетическое тестирование, обнаружила, что риск развития у нее рака молочной железы очень высок и решилась на хирургические операции для профилактики. В обществе эта новость вызвала очень широкий резонанс: от резко негативных до восторженных оценок. С точки зрения генетики, как оценивается ее решение?
-История Анджелины Джоли, на самом деле, своеобразный хрестоматийный случай – она словно списана из учебника. Ее мама и тетя умерли от рака молочной железы, и у нее самой нашлась однозначно патогенная мутация, наличие которой является показателем риска развития рака молочной железы практически 90%. К этому моменту она уже родила детей, то есть выполнила свою репродуктивную функцию. Ее решение удалить молочные железы и яичники (риск возникновения рака яичников для нее составлял примерно 45%) полностью соответствует международным рекомендациям NCCN. Ее действия – это не каприз и не глупость, это следование международному протоколу по поведению в такого рода ситуациях.
К сожалению, в России у нее бы ничего не вышло. Здесь такие операции считаются «членовредительством», и ни один хирург не возьмется проводить их на основе генетических рекомендаций из-за отсутствия утвержденных рекомендаций по профилактической мастэктомии в нашей стране.
- Интересно, как врач сталкиваетесь ли вы с заведомо негативным отношением людей (страхом, недоверием) к проведению генетического теста, не говоря уже о проведении таких серьезных операций на основе его результата? Случаются ли отказы от расшифровки генома пациентами, которым это показано?
-Действительно, такое бывает. Например, среди пациентов с отягощенным онкологическим анамнезом. Такие пациенты иногда приходят к генетику, озвучивают свои страхи, потому что они понимают, что скорее всего это наследственная проблема. Мы в ответ предлагаем обследования и объясняем, какие дальнейшие шаги могут быть при выявлении или невыявлении мутаций. На что пациенты спрашивают – и что мне с ними делать?
Понимаете, часто люди обращаются к генетику с завышенными ожиданиями – они думают, что мы отредактируем их геном или дадим волшебные таблетки, и все проблемы просто исчезнут. Мы же, генетики, не можем создавать у них ложное впечатление, что проблема решится легко и на 100%. Все, что мы можем, это подробно разъяснить пациенту все возможные пути профилактики заболевания. Далее мы отправляем человека с этим новым знанием домой, чтобы он мог обсудить это с родственниками, обдумать дальнейшие шаги в спокойной обстановке. И иногда люди в итоге отказываются от генетического тестирования. В этом смысле сегодня в медицинском сообществе все чаще звучит фраза: «Человек имеет право не знать». Это очень сложный этический вопрос – не каждый может справиться с грузом знания о себе и своем здоровье, и тогда, действительно, – лучше ему не знать.
- А все-таки, если представить себе идеализированную ситуацию, нужно ли каждому человеку расшифровать ДНК?
- Вы знаете, человеку старшего возраста, скажем, за 60 лет, который уже родил детей и приобрел основные хронические заболевания, в общем-то, генетическое тестирование без надобности. Если, конечно, ему не захотелось узнать о своем происхождении, например. А вот молодым людям, которые еще не завели детей и не столкнулись с хроническими болезнями, на мой взгляд, важно пройти генетическое тестирование.
Для европейцев генетиками прописана рекомендация на обследование статуса носительства наследственных заболеваний, мутации в которых встречаются с частотой от 1 на 20 или от 1 на 45 человек. Это означает, что каждый 20 или каждый 45 человек здоров, но в одной из двух копий гена есть серьезная мутация. К сожалению, к генетикам при планировании беременности обращаются, как правило, только те родители, у которых уже есть один больной ребенок.
Кстати, успешный опыт снижения частоты случаев моногенных заболеваний при помощи генетического скрининга будущих родителей можно изучить на примере Израиля. Уже к 2000-м годам они значительно снизили популяционную нагрузку болезнью Тея-Сакса за счет генетического скрининга, который входит в госпрограмму. Так что, я выступаю за обязательное генетическое тестирование всем будущим родителям.
- Как вы оцениваете – насколько часто пользуются возможностью генетического тестирования в России?
- Мой опыт подсказывает, что люди все чаще пользуются этой возможностью по своей инициативе, как я уже и говорила, из любопытства.
Врачи тоже все чаще стали направлять своих пациентов к нам на медико-генетическое тестирование. Однако я бы не сказала, что проблем в этой сфере нет. До сих пор многие врачи, в частности, акушеры-гинекологи стремятся полностью самостоятельно работать с пациентами. Мне кажется, это не совсем правильно. Каждый должен заниматься своим делом, и лучше уж гинекологу сразу направить пациента к генетику при необходимости, чем пытаться самостоятельно разобраться в том, что не входит в область его компетенций. Думаю, во многом это пережиток прошлого – когда генетиков не хватало, и гинекологи вынуждены были брать на себя часть их обязанностей, сейчас такой необходимости, по крайней мере, в Москве, к счастью, нет.
