Павел Валентинович, Анджелину Джоли и ее профилактическую операцию по удалению груди обсуждают до сих пор. Технологии лечения и диагностики идут вперед, и это дает повод снова и снова задавать вопрос: а правильно ли она поступила?
В то время, когда Анжелина Джоли решилась на столь радикальные меры, мутации генов BRCA1 и BRCA2, стали активно исследовать. Тогда считалось, что генетические мутации могут передаваться как по женской, так и по мужской линии, при этом мужчины от них никак не страдают, они только носители. А для женщин, получивших в наследство мутацию этих генов, риск развития рака характерен в более раннем возрасте, чем для женщин общей популяции. При дальнейшем изучении проблемы выяснилось, что мутации в генах BRCA1 и BRCA2 могут приводить к онкологическим заболеваниям и у мужчин, например, рак простаты может развиться у пациентов в возрасте 40-45 лет. Причем при проведении скрининга такой рак не всегда легко выявить, потому что скрининговый параметр, простатспецифичный антиген (ПСА) может быть не повышен. Но рак простаты при этом есть. Эта же мутация может приводить у мужчин к раку груди. Это встречается крайне редко, такой рак у мужчин считался спорадическим, то есть, возникающим случайно. Но сегодня доказано: значительная часть случаев связана с мутациями в генах BRCA1 и BRCA2. Эти же мутации могут приводить к развитию рака поджелудочной железы как у мужчин, так и у женщин. Следует отметить, что у таких пациентов есть предрасположенность к хорошему ответу на препараты платины и PARP-ингибиторы.
На женских форумах часто обсуждают, что профилактическая операция позволит убить двух зайцев: избежать болезни и исправить внешние недостатки. Генетический анализ показывает высокие риски –значит можно избежать болезни и улучшить свой внешний вид. Что можно ответить на такие аргументы?
Профилактические мастэктомии – это совсем не те онкологические операции, о которых многие знают. При этих операциях полностью удаляется железистая ткань молочной железы, но при этом соблюдаются принципы пластической хирургии: операция кожесберегающая, сохраняются лимфатические узлы, сосок, а сама железа замещается имплантом, как правило, силиконовым. Операция билатеральная, то есть, проводится с двух сторон. После установки искусственных имплантов нужно будет потерпеть боль, восстановительный период может быть длительным. Следует знать, что кожа груди после тотального замещения имплантом утрачивает чувствительность, это может сказаться на качестве жизни.
В некоторых случаях при повышенных рисках заболевания удаляются здоровые яичники, эта операция называется сальпингооофорэктомия. По мнению западных специалистов, ее можно выполнять, когда сама женщина и ее близкое окружение считает, что ее детородная функция завершена. Как правило, на западе на это идут пациентки в возрасте после 40. После операции наступает климакс, а это не самый лучший период в жизни женщины. Но некоторые идут и на такой шаг. Следует помнить, что фертильные женщины могут заморозить яйцеклетки для возможности последующего вынашивания беременности суррогатной матерью.
Всегда ли это оправдано?
Далеко не всегда. Некоторые женщины, зная, что у них высокий риск развития рака молочной железы или яичников, предпочитают выжидательную тактику: проводят оперативное лечение при возникновении симптомов раннего рака, который в большинстве случаев является излечимым полностью. Я подчеркиваю – за рубежом, потому что некоторые западные системы здравоохранения позволяет профилактические операции. В РФ профилактические операции законодательно никак не определены, а, следовательно, запрещено удалять здоровые органы.
Как все-таки оценить риски развития рака и, соответственно, перспективу профилактической операции? Мутация в генах – это не 100% гарантия.
Генетические мутации в генах BRCA1 и BRCA2 значительно повышают риск заболеть раком груди – от 35% до 75% (в возрасте до 50 лет), а к 70 годам – до 85-97%. Но мы четко должны осознавать, что не каждая женщина с мутациями будет лечиться от рака молочной железы. Возможно, мутации проявятся иначе, например, возникнет рак яичников или поджелудочной железы.
Хочется это четко зафиксировать: генетический тест не дает 100% ответа, разовьется рак или нет. А в чем причина? Несовершенство методик? Не все варианты мутаций изучены?
Действительно, существующие анализы нельзя назвать полными. Мутаций в BRCA1 и BRCA2 больше 1000, но не каждая из них имеет клиническое значение, то есть, приведет к развитию клинической картины заболевания. Известно, что варианты патогенных мутаций отличаются друг от друга у представителей разных рас и национальностей. Для афроамериканок характерны опасные генетические варианты, которые нехарактерны для скандинавок, например. Поэтому крайне важно при поиске мутаций учитывать происхождение пациентки, ее страну проживания. В России принята панель исследований 6–8 мутации, остальные несколько сотен могут остаться неисследованными. Может так случиться, что у пациентки окажется совершенно другой вариант мутации. В нашей клинической практике в ряде случаев кровь пациенток отправляется на анализ в молекулярно-генетические лаборатории США, и там находят патогенные мутации. Находят потому, что они характерны для какого-либо региона Америки. Возможна и другая ситуация: у пациентки окажется малоизученная мутация, ее клиническое значение к настоящему времени еще не определено. Это так называемые мутации с неизвестным потенциалом злокачественности.
При выявлении патогенной мутации можно предложить профилактический мониторинг (углубленное наблюдение маммолога, гинеколога, независимо от возраста женщины). Молодым женщинам, начиная с 18-летнего возраста, в том числе беременным и кормящим матерям с целью скрининга проводят МРТ молочных желез каждые 6 месяцев, осмотр у гинеколога и УЗИ органов малого таза – каждые 6 месяцев.
Возвращаясь к носительницам мутаций с неизвестным потенциалом злокачественности, никакого однозначного ответа о рисках развития заболевания дать невозможно. Как в таком случае быть?
В своей практике мы встречаем пациенток, которым удалили органы за рубежом, так как мутацию расценили как патогенную или условно патогенную, а оказалось, что этот генетический вариант носил неизвестный потенциал злокачественности. Можно сказать, что операции можно было избежать. Таких носительниц мутаций следует наблюдать и отслеживать обновления генетических баз данных.
Представим ситуацию: у пациентки найдена неизвестная мутация. Как дальше строится работа? Сколько времени занимает поиск информации в базах данных? Ведь время – один из ключевых факторов в медицине.
Библиотеки данных генетиков огромны! Библиотека им. Ленина – ничтожна по сравнению только с одной генетической базой данных, и они регулярно пополняются. Сегодня, допустим, не определен потенциал злокачественности, а уже через год-два наберутся клинические данные и будет сделан вывод о патогенности.
Что в это время будет происходить с пациентом? Он проходит скрининги? Он ждет, что с ним свяжутся, когда определят мутацию? Или до пациента эта информация так и не дойдет?
Все это время пациентка будет проходить другие исследования, следить за своим здоровьем, чтобы выявить болезнь на самой ранней стадии. В России, к сожалению, такой четко отлаженной системы информирования пока не создано. У нас в стране определяется перечень из 6-8 мутаций с доказанной злокачественностью, на этом и основывается вся дальнейшая система принятия решений. Я призываю своих пациенток исследовать не только эти 6-8 мутаций, а более полный спектр. Потому что в нашей стране этническое разнообразие высоко, распространены межнациональные, межэтнические браки. И следующему поколению могут передаться мутации, неожиданные для этой группы населения.
Кто задумывается о генетическом тестировании и о перспективе профилактической операции? Только ли пациентки, у который в семье по женской линии были заболевания?
В первую очередь, конечно, они. Женщины, у которых близкие родственники, мать, сестра, тетка, имели рак молочной железы, рак яичников, меланому кожи. Но так как уже известно, что мутации в генах BRCA1, BRCA2 приводят не только к «женским ракам», генетическое тестирование рекомендовано тем, у кого в семье по мужской линии были случаи рака простаты, рак поджелудочной железы и даже крайне редкий у мужчин – рак груди.
В странах, где разрешены профилактические операции, не задумываются ли о расширении перечня органов, которые можно профилактически удалить?
Другие риск-редуцирующие операции в целях профилактики не проводят. А задумываться стоит больше о том, как на основе информации о генетической программе пациента составить наиболее эффективную индивидуальную программу онкологического скрининга.
Есть как сторонники разрешения удаления здоровых органов, чтобы обезопасить пациента от рака, есть и противники. Вы на чьей стороне?
Я вижу плюсы и минусы обоих вариантов. Скрининг генов BRCA1 и BRCA2 в нашей стране недостаточен и может оказаться неточен. То есть, мы можем не выявить патогенные мутации, и операция окажется ошибочной. Такие ошибки слишком дорого стоят. Но за операцию можно высказаться в том случае, если риски заболеть очевидны. Врачи всегда остаются на стороне пациента: собирают врачебный консилиум, можно также настоять на рассмотрении заявления пациентки в каком-либо надзорном органе. Иногда настойчивость пациента грозит высоким риском возникновения у него, вернее, у нее психических травм. Решение о проведении профилактических операций стоит принимать только когда достоверно известно, что мутация злокачественная. А чтобы это узнать, надо сдать анализ не на 6 – 8 мутаций, как это принято в России, а проанализировать все известные генетические варианты.
Что делать пациенткам, у которых обнаружили патогенные мутации в лаборатории США, и которые решили удалить пока еще здоровые органы? Ехать за границу?
Нормативная база в нашей стране разрешает мастэктомию при наличии опухоли в груди. Одновременно можно провести пластическую коррекцию здоровой молочной железы. Но клинике придется заручиться поддержкой юристов, чтобы эффективно использовать нормативно-правовую базу здравоохранения, чтобы удовлетворить пожелания пациентки. В программе госгарантий профилактические риск-редуцирующие операции не предусмотрены. Есть случаи, когда в медучреждение попадает пациентка со злокачественной опухолью в одной груди, и медучрежение проводит консилиум. В состав консилиума входят онкологи, пластические хирурги, онкогенетики, маммологи, гинекологи, психологи, иногда социальные работники. Эти специалисты в ряде случаев приходят к выводу, что пациентке возможно провести билатеральную мастэктомию. В таких случаях операцию проводят онколог-маммолог и пластический хирург.
Много ли желающих? Тех, кто настаивает на операции?
Мы объясняем пациенткам, что мы живем по законам нашего государства. Сообщаем, какие последствия операции возможны. Иногда люди, у которых убирают здоровые органы, спустя год или 10 лет об этом могут сильно пожалеть: тяжелый послеоперационный период, потеря чувствительности кожи, не тот внешний вид. А достичь желаемого косметического эффекта бывает очень сложно! Бывает, и сама пациентка не может разобраться в своих желаниях.
А что насчет профилактического удаления яичников? В вашей практике были случаи, когда пациентки настаивали на этой операции?
Пациенты очень разные. При наличии гормонозависимого рака груди сальпинго-оофорэктомию можно обосновать как лечебное мероприятие, снижающее гормональный фон пациентки. Эта операция, как фактор овариальной супрессии при лечении гормончувствительного рака молочной железы, является стандартной процедурой, предусмотренной стандартами лечения рака груди. В подобных случаях мы всегда обсуждаем вопросы криоконсервации яйцеклеток или эмбрионов. Пользуясь случаем, обязан сказать, что при консервации эмбрионов можно определить носительство мутаций генов, передающих раковые заболевания.
Скажите, нет ли шанса, что профилактические операции со временем уйдут в прошлое? Таргетная терапия развивается очень быстро, появляются новые научные данные о том, какие гены могут стать мишенями, фармацевтические компании вкладывает немалые средства в разработку и вывод на рынок новых препаратов. Возможно, со временем можно будет смотреть на профилактические операции как на слишком грубые методы?
Как будут развивать подходы сказать сложно. Но уже известно, что пациентки с BRCA-зависимым раком находятся в более выгодном положении, чем пациентки, у которых рак возник спорадически. BRCA-зависимые опухоли значительно лучше реагируют на химиотерапию, более того, для заболеваний, которые сопряжены с этими мутациями, уже разработаны и внедрены в клиническую практику несколько поколений таргетных препаратов.
