– Наталия, когда мы с вами договаривались об этом интервью, запрет только ввели. Судя по новостям из Польши, сегодня ситуация уже очень накалена: люди выходят на улицы, протестуют.
– Наверное, это даже хорошо, что мы обсуждаем эту тему сейчас, когда стала понятна реакция польского общества. Я связалась с некоторыми коллегами из Польши, и они рассказали, что большая часть общества не поддерживают новую норму. Женщины вышли на улицы против ужесточения законов об абортах. Даже слышны призывы о помощи в адрес международного сообщества.
– Почему польские власти приняли такое радикально консервативное решение?
– Я бы ответила на этот вопрос не только с позиций сегодняшнего дня, но и с позиции истории. Сразу оговорюсь, что я не специализируюсь на восточно-европейских исследованиях.
То, что происходит сегодня, – это результат на первый взгляд мало связанных между собой событий и решений. Польша входила в блок стран Варшавского договора, где политика в отношении абортов была связана с социалистическими идеями равенства. В этих странах законодательство об абортах было значительно упрощено с 1950-х годов. Даже известно, что женщины из США в период Холодной войны путешествовали в Югославию и другие коммунистические страны для производства абортов. По сути, эти поездки для американок ассоциировались с путешествиями в страны, где женщины имели больше свобод. Однако здесь важно не забывать о другом факте. В странах Восточной Европы, возможно, за исключением ГДР и Венгрии, не было доступных безопасных средств контрацепции в достаточном количестве, и в таком случае безопасный медицинский аборт становился некоторой формой государственного планирования семьи, и в обществе по этому поводу мог быть социальный консенсус.
В конце 80-х годов, на фоне серьезных политических изменений, в Польше актуализировалась полемика об абортах и идеях возвращения к традиционным ценностям, что некоторые исследователи связывали с высоким уровнем религиозности в польском обществе и возросшим значением Католической церкви в период политических преобразований.
Есть и другая, более тенденциозная точка зрения. Она состоит в том, что Папа Римский Иоанн Павел II хотел закрепления в социальной политике родной Польши системы католических ценностей. Якобы необходимо было создать такой прецедент на территории постсоветской Восточной Европы. Историки Надежда Белякова (ИВИ РАН) и Вадим Волобуев (Институт славяноведения РАН), специализирующиеся на религиозных процессах в период Холодной войны и новейшей истории Польши, отмечают, что это во многом спекулятивная интерпретация. Все несколько сложнее. Иоанн Павел II был отрицательно настроен и по отношению к социалистическому строю, и при этом был и противником либеральных идей Западной Европы. В вопросе абортов оказалось, что либеральные и социалистические ценности совпали. В результате получилось так, что этот период «абортных дебатов» в Польше был трактован политически. Важно другое - в начале 1990-х интересы государства и Церкви также пересеклись. В 1993 году в Польше был принят закон, ограничивающий перечень оснований на производство аборта. Историки утверждают, что это было компромиссное решение, так как первоначально была идея запретить аборт совсем.
С 2015 года в Польше давление в области репродуктивного здоровья женщин стало нарастать. Это коснулось и вопросов контрацепции, доступа к вспомогательным репродуктивным технологиям, полового и сексуального воспитания и других вопросов женского репродуктивного здоровья. Эти обстоятельства заставляют смотреть на вопрос изменения законодательства еще и с точки зрения темы социального неравенства. Вопрос не только о так называемом «праве на аборт» как индивидуальной форме репродуктивного поведения, но и об учете широкой группы этических и социальных факторов, связанных с распределением ресурсов здравоохранения и доступности медицинской помощи. Какую социальную группу в большей степени затрагивают подобные изменения? Как это связано с государственной социальной политикой в отношении семей с детьми, с трендами браков и разводов, продолжительностью жизни и экономическими мерами поддержки рождаемости?
Европейский парламентский форум по вопросам сексуального и репродуктивного права регулярно готовит документ, который называется «Атлас европейской политики в вопросах контрацепции», где представлены все страны Европы. Он отражает уровень развития государственной политики в разных странах в отношении планирования семьи, контрацепции и информационных ресурсов по вопросам репродуктивного здоровья. Согласно данным 2020 года в Польше самый низкий уровень развития этих мер. Все эти параметры должны рассматриваться в совокупности.
– Даже не верится, что такое возможно в европейской стране…
– Вероятно, следует задать вопрос: почему в XXI веке, европейское государство стремится осуществлять медицинскую дисциплинаризацию женского репродуктивного здоровья?
До решения Конституционного суда в законодательстве Польши было три основания, которые позволяли женщине сделать легальный аборт: генетические патологии плода, угроза жизни и здоровью матери, а также наступление беременности вследствие насилия.
Женщины, у которых были средства, при необходимости обходили запрет. Они покупали билет и уезжали в Германию, Белоруссию или куда-то еще. Таким образом, сформировалась практика и, вероятно, рынок «абортного туризма. Социально и экономически незащищенные женщины могли искать нелегальные способы избавления от ребенка, статистика о которых, конечно, не ведется. Я не открою Америку, сказав, что нелегальные аборты небезопасны.
Другая сторона вопроса – это медицинская статистика, которую приводят авторы поправок. Они говорят, что из чуть более чем 1000 зарегистрированных легальных медицинских абортов 97% составляют аборты, осуществленные по причине генетической патологии плода. В целом, как мы видим, уровень легальных абортов невысокий. Но многие эксперты говорят, что эти данные не отражают реальности. Количество нелегальных абортов в год колеблется между 10 000 и 150 000 по разным оценкам. Причина прозаична – нелегальные аборты не регистрируются, однако это не означает, что их нет. Еще в советских источниках по истории медицины в отношении абортов было устойчивое мнение у врачей, что запретами вопрос не решить, и женщина, которая приняла решение не рожать, будет искать способ прервать беременность. Более того, важно услышать комментарии медицинских генетиков – насколько данные статистики отражают реалии такой диагностики. К сожалению, мнения врачей не представлены – речь идет о полемике между политиками, юристами и женщинами. Хочу отметить, что решение, принятое конституционным судом не запретило аборт, а фактически упразднило тот медицинский повод, который позволял женщинам и врачам осуществлять эту медицинскую манипуляцию в правовом и безопасном поле.
– Однако же польские власти чем-то руководствовались при принятии такого решения?
– Если посмотреть на формулировки, то была попытка решить вопрос о том, насколько аборт, сделанный по причинам генетических патологий у плода, не противоречит праву на жизнь, человеческое достоинство, запрету на дискриминацию. Во многом такая постановка вопроса предопределяет методологию и форму ответа. И, конечно же, эти принципы могли бы быть применены и в отношении прав женщин. Идея универсальности этических принципов и их способности помочь в решении сложных моральных затруднений давно подвергается критике. И мы видим на примере польского общества, что апелляция к универсальным принципам не дает решения проблемы.
В Польше ведется спекулятивная игра вокруг социально заряженной, сложной темы, которая к тому же связана с особенностями национальной истории и народной памяти. Идет апелляция к такому понятию как «евгенический аборт». У этого понятия есть своя история. В период немецкой оккупации были запрещены аборты, кроме абортов по причине возможных уродств у плода. Складывается впечатление, что сегодня медиатизация и политизация сюжета абортов связана в первую очередь с законами информационных кампаний, востребованных в условиях культурных войн.
– Но политики должны думать и о последствиях таких решений. Что будет делать государство с резко возросшим числом детей с тяжелыми заболеваниями? Ведь это очень ресурсозатратно. Что делать с женщинами, которые будут вынуждены уходить с работы и заниматься тяжелобольным ребенком? Все это наверняка будет сопряжено с экономическими издержками.
– Не думаю, что в политических дебатах на эту тему имеют значение детальные социальные и экономические расчеты. Кроме того, здесь сложно говорить, что эти меры связаны с заботой о семье и ее целостности.
Вопрос абортов не является самостоятельным, он прочно вписан в систему мер социальной медицины и государственной семейной политики - программ сексуального воспитания и репродуктивного здоровья, доступности качественной акушерско-гинекологической помощи, организации пренатальной генетической диагностики и медико-генетического консультирования, трендов рождаемости, положения женщин в обществе, поведенческих стратегий в отношении абортов, сексуальных отношений.
Важно сохранить за женщиной право на здоровье, в том числе и репродуктивное. К вопросам планирования беременности нужно подходить деликатно, руководствуясь приоритетами конкретной женщины и конкретной семьи.
– Здесь еще возникает другой вопрос. Если аборты в связи с пренатально установленным диагнозом плода запрещены, то остается ли смысл в проведении пренатальной диагностики вообще?
– Предложение генетического исследования плода может вызвать повышенную тревожность у беременной. Здесь, безусловно, требуется деликатность и коммуникативная подготовка врача. Сегодня медицина очень технологизирована, любая манипуляция сопровождается многочисленными электронными устройствами и процедурами, это может говорить о высокой точности и повышении качества результатов диагностики, что положительно влияет на доверие пациента к врачу. Но все ли так однозначно? Мы знаем, что медицинское вмешательство невозможно без информированного согласия. Это справедливо с точки зрения и этики, и права. Однако может ли при высоком уровне развития медицинских технологий обычный пациент адекватно «воспринять» весь объем медицинской информации о своем здоровье?
Сегодня в рамках этических дискуссий исследователи предлагают дифференцированный подход к информированному согласию - уточнять у пациента, какое количество информации он хочет получить, и способен ли он принять сведения о своем состоянии в данный момент? Если перенести это на нашу тему, то некоторые женщины могут просто не захотеть знать результаты генетической диагностики. Банально - испугаться. Что делать в этом случае? Как поступить врачу, если данные этого тестирования будут говорить о генетических рисках? Вопрос необходимости пренатального тестирования, на мой взгляд, также относится к числу сложных вопросов клинической биоэтики.
Мне трудно давать какие-либо прогнозы относительно Польши. Но я была бы очень серьезно обеспокоена, если бы криминализация коснулась не только абортов, но и самих генетических исследований. Сейчас в польском обществе в целом есть настороженность по поводу качества и медицинской объективности в вопросах ведения беременности с учетом запретов. Беременность – это не болезнь, но у женщин должен быть равный и безопасный доступ к медицинской помощи, а у врачей – право ее оказывать, основываясь на медицинских показаниях и профессиональных навыках. Мне попадалась информация о том, что в последнее десятилетие в Польше врачи боялись делать женщине аборт даже по медицинским показаниям, а также публикации о том, что врачи боялись сообщить женщине, что с ребенком что-то не так. К чему это могло привести? Это вызывало страх у женщин перед беременностью, страх, что ей не сообщат о возможной проблеме и не окажут необходимую медицинскую помощь.
Это может вызывать страх и у врача. Здесь стоит привести аналогию с ситуацией, когда происходит криминализация медицинской ошибки. Это всегда вызывает внутри профессионального сообщества напряженность. Для российской медицины это болезненный вопрос. Медицинская ошибка не разбирается профессиональным сообществом, а в отсутствие страхования профессиональных рисков для врачей она является предметом регулирования уголовного законодательства. О медицинских ошибках не принято говорить, на них нельзя учиться. Врачи из других стран (например, из Колумбии, где такие вопросы разбираются на профессиональных врачебных этических комитетах), узнавая об этом, спрашивали меня: «А ваши врачи не боятся так работать?» Когда врачи находятся под таким давлением, им сложно обеспечивать качественную медицинскую помощь без опасения за свою свободу. Можно ли врача ставить в такое положение? Не думаю, что это идет на пользу.
– Вы привели в пример российскую ситуацию. А возможен ли, на ваш взгляд, запрет на аборты в России?
– Если мы вернемся к нашему историческому опыту, я, наверное, разочарую вас, сказав, что аборты были в некоторой степени формой социального консенсуса в СССР на фоне недоступности контрацепции и каких-либо иных форм планирования семьи. Женщины имели возможность делать безопасный аборт в медицинском учреждении. У этого явления была и экономическая сторона: процедура была платной, и многие таким образом зарабатывали.
Безусловно, статистика абортов в СССР была неутешительной. И это также было системным явлением, связанным с особенностями истории демографии в нашей стране в 1920-1930 годы. Тем не менее, государство активно проводило информационную кампанию профилактики абортов. На ситуацию это влияло незначительно. Иными словами, для отечественной истории дискурс запрета абортов, возникший в определенных условиях в 1936 году, уже в начале 1950-х годов постепенно смягчался, пока в 1955 запрет не был упразднен. С того времени такой способ регулирования рождаемости был частью советской повседневности.
Сегодня в нашем обществе актуализированы меры профилактики абортов, приняты некоторые законодательные решения, однако, в условиях современной высокотехнологичной медицины и доступности информации о контрацепции, актуальность этих дебатов, на мой взгляд, уступает вопросам, возникшим в последние годы - суррогатное материнство, ЭКО или генетическое редактирование эмбрионов. Трудно предположить, что в российском обществе, на фоне стремительного развития репродуктивных технологий и их высокого социального одобрения есть стремление запретить аборты.
– В разговорах с сотрудниками фондов, которые помогают людям с генетическими патологиями, я часто слышу, что родители детей, чей диагноз был установлен еще во время беременности, все чаще принимают решение родить ребенка. По крайней мере, в России. Можно ли сказать, что решение польского суда в целом вписывается в сегодняшние представления об этике и является своевременным?
– Вы сказали ключевую фразу: «родители принимают решение». Одним из ведущих принципов биоэтики является принцип автономии пациента, уважения его достоинства и выбора. Женщина и ее семья делают выбор. Я бы не стала экстраполировать ситуацию индивидуального выбора, стратегии индивидуального репродуктивного поведения на некие социальные ожидания общества в целом.
В первую очередь, люди должны быть адекватно и полно проинформированы о состоянии своего здоровья и перспективах в зависимости от выбираемой стратегии. Только в этом случае можно говорить о том, что делается выбор. Когда у людей недостаточно информации, когда с ними не говорят или говорят грубо, они вряд ли примут взвешенное решение, вряд ли будут думать об этике общественного здоровья. Нужны просветительские программы, грамотная социальная политика в области общественного здоровья и равный доступ к медицинской помощи.
Признаюсь, что для меня это интеллектуальная загадка: почему в XXI веке мы продолжаем говорить об абортах? Почему эта тема так беспокоит на фоне появления других вопросов, связанных с репродуктивным здоровьем? Представляется более логичным, если они будут рассматриваться системно.
Недавно, например, прошло сообщение, что США присоединились к группе 30 стран, подписавших декларацию против абортов. Я думаю, проблема абортов - это тот самый триггер, который всегда будет заставлять общество волноваться, обеспечивая политические очки.
