-Дмитрий Алексеевич, буквально месяц назад на страницах нашего портала вышло обобщенное интервью с врачом о генетических тестах, их видах, об их пользе, проблемах и возможностях этой сферы. В ходе интервью у меня и, думаю, у наших читателей сложилось общее впечатление о генетическом тестировании как о важном достижении современной науки. И хотя мы часто слышим о таких сферах применения генетических тестов, как определение этнического происхождения, выявление талантов и способностей, тестирование при планировании семьи, в медийном пространстве очень мало информации о достижениях генетических исследований в фармакологии. Хочу спросить вас: в чем польза генетического тестирования именно в вашей сфере – клинической фармакологии?
- С позиций клинического фармаколога, фармакогенетическое тестирование – полезный и важный инструмент. Дело в том, что ответ организма на любое медицинское вмешательство (профилактическое и лечебное; медикаментозное и немедикаментозное) всегда индивидуален. Он зависит от двух групп факторов: генетических и негенетических. Начну со второй группы. К негенетическим факторам относится целый ряд параметров: собственно диагноз пациента, сопутствующие заболевания, его пол, возраст, характер питания, перечень препаратов, которые пациент принимает параллельно, его вредные привычки и многие другие.
Что касается группы генетических факторов. К ним относятся изменения в генах, которые определяют ответ организма на те или иные лекарства. В свою очередь, ответ на лекарства определяется фармакокинетикой (движением лекарства в организме) и фармакодинамикой (самим механизмом действия лекарства). В обоих этих процессах принимают участие белки. В фармакокинетике это, например, белки, которые разрушают лекарства, или белки, которые участвуют в транспорте лекарства. Соответственно в фармакодинамике речь идет об изменениях в генах белков, которые связаны с самим механизмом действия препарата. В любом случае все эти белки кодируются генами, изменения в которых могут повлиять на структуру и активность белков, а следовательно, на ответ организма на лекарство.
Именно поэтому в некоторых случаях, изучая генетические особенности конкретного пациента, можно предсказать действие препарата до его назначения. Это очень ценно для врача, потому что иногда генетические особенности ассоциированы с серьезными побочными реакциями. Следовательно, спрогнозировав побочное действие одного препарата, врач может назначить пациенту другой – не обладающий такими побочными эффектами. Вот это и есть персонализированная медицина.
-Дмитрий Алексеевич, а есть ли какие-то «хрестоматийные» примеры того, как используется генетическое тестировании при назначении препаратов?
-Первый общий пример, который я раскрою в более частном – это использование фармакогенетического тестирования при назначении «проблемного» препарата. Предположим, это препарат, который доказал свою эффективность в рандомизированных клинических исследованиях и находится в рекомендациях лечения той или иной болезни с высшим уровнем доказательности, но у него есть ряд опасных побочных реакций.
В частности: лекарства, разжижающие кровь (антикоагулянты). Они очень эффективны для лечения и профилактики тромбозов. Но, в то же время, они могут вызвать кровотечения. Сегодня существуют фармакогенетические исследования, которые могут показать, что у данного пациента будет высокая чувствительность к определенному препарату, разжижающему кровь. Например, к варфарину – лекарству на основе кумариновых соединений, которые блокируют синтез факторов свертывания крови и оказывают антикоагулянтное действие. Если врач провел фармакогенетическое тестирование и обнаружил, что у данного пациента к варфарину высокая чувствительность из-за генетических особенностей, он подбирает другой антикоагулянт, который не вызовет такого побочного эффекта и будет более удобен в применении в части отсутствия необходимости рутинного лабораторного контроля.
Фармакогенетические тесты также очень эффективны в онкологии. Многие препараты, применяемые для лечения онкологических заболеваний, связаны с высокой токсичностью. И при принятии решения о назначении препарата очень важно спрогнозировать степень его токсичности для конкретного пациента.
Второе показание, когда обоснованно и даже необходимо использование фармакогенетического тестирования для назначения лекарства, – это работа с «проблемным» пациентом, то есть с пациентом, у которого есть априорная предрасположенность к проявлению побочных реакций на какой-либо препарат. Казалось бы, если есть показания к приему данного лекарства – того же варфарина при тромбозе, то и назначьте его. Однако бывают ситуации, когда врач заранее знает, что у пациента высок риск развития кровотечения – например, кровотечения в анамнезе, язвенная болезнь, гипертония, сердечная недостаточность… И вот в таких ситуациях генетические тесты помогают при помощи «персонализированного» подбора лекарства избежать побочных явлений и, соответственно, повысить безопасность и эффективность лечения.
Конечно, «рутинное» применение фармакогенетического тестирования не совсем целесообразно, но в ситуациях с «проблемными» препаратами или пациентами (а бывает и сочетание двух этих факторов) генетическое исследование просто необходимо.
- Генетическое тестирование – достаточно дорогое исследование, и многих это пугает. А фармакогенетические тесты, от проведения которых зависит, как мы поняли, не только качество жизни человека, но и иногда сама жизнь, тоже дорогостоящие? Я задаю этот вопрос, поскольку «критики» генетических тестов указывают на стоимость их проведения как аргумент пользу того, что это не более чем способ заработать на пациентах.
-Мне кажется, утверждение о том, что генетические тесты «дорогие», не очень корректное. Дело в том, что цена конкретного теста зависит от количества полиморфизмов, которые нам нужно исследовать. Бывает, что достаточно выявить всего один полиморфизм, чтобы принять то или иное решение. Это недорого – порядок цен такой же, как при стандартных медицинских исследованиях. Конечно, бывают ситуации, когда для разработки стратегии лечения необходимо выявить сразу несколько полиморфизмов. А при использовании чипов и вовсе исследуется до нескольких тысяч полиморфизмов. Это дорого. Но хочу отметить, что всегда возникает вопрос: все ли полиморфизмы, которые детектируются в этом чипе, значимы? Вот это проблема, над которой нужно сейчас работать, – оптимизация самих тестов. Важно, чтобы они включали только исследование тех полиморфизмов, которые доказали свою клиническую значимость и которые повлияют на принятие решения врачом о тактике ведения пациента.
- Многие эксперты утверждают, что знания о том, какие возможности даёт генетика в плане персонализированной медицины, почти отсутствуют у российских врачей, не говоря уже о населении. Действительно ли врачи не знают возможностей генетических исследований и пренебрегают ими? И в чем причина низкой информированности?
- Информированность о возможностях генетического теста в фармакологии среди российских врачей, на мой взгляд, не очень высокая. Но это не означает, что проблема в отсутствии источников информации: есть циклы повышения квалификации, например, в Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования на кафедре медицинской генетики, на кафедре клинической фармакологии, в том числе, цикл для врачей всех специальностей «Клиническая фармакогенетика как основа персонализированной медицины». В РМАНПО также функционирует Школа молодых ученых по фармакогенетике и персонализированной медицине, создано Общество фармакогенетики, фармакокинетики и персонализированной терапии, в рамках которого проводятся образовательные и научные мероприятия для врачей и выпускается журнал. Потому нельзя сказать, что врачам неоткуда почерпнуть знания о фармакогенетике.
Сложность, на мой взгляд, в другом: генетических тестов нет в стандартах лечения, в клинических рекомендациях - я вижу причину низкой информированности врачей о фармакогенетике в этом. Еще одна причина, на мой взгляд, состоит в недостатке доказательной базы эффективности фармакогенетического тестирования, поскольку такие исследования не спонсируются фармацевтическим бизнесом, а проводятся на научные гранты. Хотя есть результаты рандомизированных клинических исследований и даже метаанализы, подтверждающие эффективность фармакогенетического тестирования. Подтверждено снижение частоты побочных реакций и ускорение подбора лечения при использовании фармакогенетического тестирования. Сегодня получены результаты клинико-экономических анализов, подтверждающих экономическую целесообразность применения некоторых фармакогенетических тестов.
- А как стандартизируется применение фармакогенетического тестирования? И стандартизируется ли оно вообще?
- К сожалению, рекомендации по применению фармакогенетического тестирования проработаны плохо. Есть некоторые рекомендации по применению тестирования в инструкциях медицинского применения лекарственных препаратов. Также часть рекомендаций можно найти в клинических гайдах по онкологии, по кардиологии. Но единого руководства по применению генетических тестов в клинической фармакологии, утвержденного на уровне Минздрава, нет. И, кстати, не только в России, но и в мире нет такого стандарта. Хотя в США работа по формированию таких рекомендаций ведется Американским консорциумом по внедрению фармакогенетики (CPIС).
-На просторах Интернета – я обнаружила небольшой ролик, в котором врач называет генетическое тестирование «бесполезной игрушкой», утверждая, что выбор лекарства должен основываться на индивидуальных особенностях пациента, а не генетике. Ролик вызвал, судя по всему, очень бурное (в основном критическое) обсуждение генетиков. Что бы вы противопоставили этой идее?
- Ну, во-первых, эта фраза содержит логическую ошибку. Именно генетические тесты и выявляют индивидуальные особенности пациента, которые необходимо принимать во внимание при выборе тактики лечения, как я говорил выше. Во-вторых, действительно, среди врачей есть «адепты» доказательной медицины, которые утверждают, что в медицинской практике можно и нужно использовать только то, что прописано в клинических рекомендациях. Но этот подход не отменяет важности персонифицированного подхода к лечению. Ведь в клинических рекомендациях, как правило, предлагается несколько вариантов препаратов для лечения одного и того же заболевания. И именно генетический тест (в совокупности с другими характеристиками пациента) позволяет врачу из этого разнообразия выбрать оптимальный препарат – не тот, что на слуху, не тот, что лучше разрекламирован, а тот, что будет наиболее эффективным и безопасным для пациента.
