Проблема осложняется тем, что экспертов, на высоком уровне разбирающихся в методологии популяционной генетики болезней предрасположения (это группа заболеваний, которые определяются как генетическими, так и негенетическими факторами), крайне мало. Поэтому держа в руках очередной «генетический продукт», врачу очень сложно разобраться, какой уровень доказательности лежит в его основе.
С другой стороны, последние указы Минздрава обязывают врачей применять в практике новые инструменты и методы 4P медицины, среди которых важное место занимают генетические тесты. Но поскольку для России генетические исследования предиктивных (профилактических) направлений – молодая медицинская дисциплина, не существует нормативных актов, регулирующих валидность генетической панели и определяющих критерии достоверности теста. Такая ситуация увеличивает возможность спекуляций на теме генетических исследований и способна дискредитировать технологию, зарекомендовавшую себя за рубежом (США, Китай, Европа). Как в этом случае российскому врачу выбрать генетический тест на основе доказательной медицины, а не разрекламированную пустышку?
Следующие признаки характеризуют генетический тест, который должен стать настоящим инструментом работы врача, а не причиной разочарования.
Включенные в панель генетические полиморфизмы должны соответствовать критериям доказательной медицины: статистически достоверные, воспроизводимые, подвергнуты критической оценке в интересах пациента.
ДНК тест имеет критерии достоверности, если полиморфизм и связанный с ним генетический риск обнаружен в ходе полногеномного исследования (GWAS) или выделен в результате проведенного мета-анализа. Важно учесть, что количество участников научных исследований в группах для популяционной генетики должно быть не менее 1000 человек. Результат генетического теста должен быть воспроизведен и подтвержден в той же этнической группе. Только тогда его можно применять на практике в РФ.
На рынке генетических тестов курсирует достаточно генетических точек, выполненных на нерепрезентативной выборке, например:
в выборке всего 200-300 участников;
выбрана узкая этническая группа;
взяты полиморфизмы, не исследованные до конца. Иногда сами авторы научной статьи, легшей в основу, отмечают необходимость дальнейших исследований;
выбраны гены, по которым было проведено всего одно исследование более 10 лет назад и которое больше не воспроизводилось, а также не было подтверждено мета-анализом.
Стоит отметить, что существуют генетические исследования, которые показали хороший результат, но среди участников, страдающих каким-то конкретным заболеванием.Такие результаты некорректно применять на здоровом человеке, с точки зрения действий в рамках профилактической медицины. У китайских ученых существуют наработки с хорошим уровнем доказательности, но невоспроизведенные на европейской популяции. Поэтому их использование в генетическом исследовании также некорректно и не должно быть использовано как доказательная база генетического теста для жителей России.
Заключение не может быть составлено по анализу только одного гена и содержать конкретные рекомендации (меню, доза препарата, косметологическая процедура и т.п.).
Гены не действуют изолированно, они включены в определенные генные сети. Наличие мутаций в них через сеть реализует патологическое состояние или болезнь. В формировании одной болезни может быть задействовано большое количество генных сетей.
Выводы, сделанные по одной генетической точке, игнорирующие методологию популяционной генетики, как правило, являются частным мнением специалиста, который работал над интерпретацией данного теста. Такого рода «рекомендации» не дают никакого эффекта (отдаленные последствия оценивать еще рано, но о них уже начали говорить в медицинском сообществе) или явно имеют маркетинговый характер. Как правило, они и являются одной из точек разочарования практикующего врача во всех генетических тестах.
Имея представления о том, на что именно стоит обратить внимание при выборе генетического теста для работы, возможно принять генетическую диагностику как реальный инструмент профилактической и превентивной медицины, основанной на доказательной базе.
Наиболее распространенные проблемы у современных продуктов генетических исследований:
Генетическая панель исследует мало генетических точек
Такое исследование не дает врачу достаточно данных и потому не является эффективным инструментом. На его основе можно сформулировать только общеизвестные рекомендации: высыпаться, есть умеренно, пить достаточно жидкости, убрать «плохой» жир и дополнительно принимать «хороший» и подобные выводы.
К сожалению, это не принесет видимого результата в работе врача, а для пациента будет выглядеть скорее шарлатанством и надувательством, чем реальной медициной и серьезным подходом к здоровью.
Генетическая панель включает много генетических точек
Существуют генетические исследования, затрагивающие, например, 500 тыс. точек. Большой массив данных сложно интерпретировать, поэтому тест неудобен для врача-практика. Многие маркеры используют заболевания, для которых нет современных методов воздействия (редкие заболевания и синдромы, онкология). Это повышает тревожность пациента. С другой стороны, включены генетические точки болезней, в которых генетика играет минимальную роль, например те же онкологические заболевания. Это в свою очередь снижает тревожность пациента и соответственно вероятность исполнения рекомендаций врача. Кроме того, нет понимания отдельных моментов решения ситуаций, когда генетического риска нет, а болезнь все-таки реализовалась или наступила гибель пациента (например, синдром внезапной смерти).
Генетическая панель содержит маркеры психических состояний и психиатрических заболеваний
Гены, отвечающие за функции высшей нервной деятельности человека, недостаточно исследованы, а в генетической практике психиатрических заболеваний нет репрезентативных выборок в связи со спецификой пациентов. Заключения в тестах подобного направления развлекают пациента, но при этом совершенно бесполезны в практике врача и дискредитируют реальные научные наработки.
Генетическая панель с фармакогенетикой
Фармакогенетические тесты необходимо применять в лечебной практике с осторожностью. На законодательном уровне пока не закреплена возможность производить назначение препаратов на основании обнаруженных генетических полиморфизмов. К полученным данным можно относиться как к рекомендациям, информации к размышлению и игнорировать такие информационные ресурсы или заключения, где только на основании генетического тестирования расписывают схемы приема лекарств, БАД и даже назначают их пожизненно.
Генетический тест указывает на возможные риски, но не является показателем действительного состояния человека в данный момент времени. Кроме того, у каждого лекарственного средства есть строгие показания и противопоказания к назначению. В научных лабораториях при разработке тест-систем и поиске генов предрасположения никто не применял терапевтических схем из конкретных препаратов.
Надежные разработчики генетических тестов обучают врачей грамотному использованию продукта, отслеживая его актуальность согласно последним мировым разработкам. Правильная система обучения врача или медицинского работника должна формировать умение интерпретировать полученные данные, на их основании составлять карту прогноза рисков и выстраивать строго индивидуальную программу ведения пациента или направления профилактики.
Работа с генетическими панелями – это новое направление мышления в системе работы врача, учитывающее его уровень компетенций, практический опыт и желание выстроить доверительные отношения с пациентом, основываясь на его индивидуальности. Нет генетических тестов, которые самостоятельно выдадут индивидуальное заключение для каждого пациента. Не существует генетических тестов, которые выписывают препараты в конкретной дозировке с учетом возможных реакций. Врач должен уметь интерпретировать результаты теста, самостоятельно составлять заключение и персональные рекомендации пациенту. В этом и состоит суть персонализированного подхода, который утверждается сейчас на законодательном уровне. Система принятия решений может появиться в будущем на стыке генетики и биоинформатики, а пока принятие решений по генетическому тестированию пациента находится в зоне ответственности его лечащего врача.
Источник: https://medvestnik.ru/
